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Requisitos:

1. Ser funcionario activo de BAXTER.
2. Completar y firmar la Solicitud de Afiliación de ASEBAXTER.

Para cualquier pregunta o comentario no dude en comunicarse con nosotros, solo llene los espacios en blanco de este formulario con sus datos personales y pronto estaremos en contacto con usted.

Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombre Completo

Cédula

Solicito a la ASOCIACION SOLIDARISTA DE EMPLEADOS DE BAXTER PRODUCTOS MEDICOS, se me acepte como miembro de dicha entidad, por lo que prometo respetar y acatar sus Estatutos y Reglamentos, así como las disposiciones que emanen de su órgano director. A la vez autorizo a BAXTER PRODUCTOS MEDICOS, para que me sea deducido el 8.33% de mi salario como cuota de ahorro que me acredita como asociado.


a partir del de del

Datos Personales
Fecha de Nacimiento
 Nacionalidad
 Sexo
Estado Civil
 Nombre del Cónyuge

 Número de hijos
Dirección exacta del domicilio
 Provincia
 Cantón
Distrito
 Barrio
 Casa n°
Otras señas

Teléfono Domicilio

 Teléfono Celular
Apartado
 Email
  

Datos Laborales
Turno


Puesto
 Profesión
 Departamento / Línea
 E-Mail

Beneficiarios
En caso de fallecimiento, nombro como beneficiarios a las siguientes personas:
Nombre
Parentesco
Edad
% designado
Cédula n°
Teléfono
De mis ahorros personales y cualquier otro ahorro o recurso económico que hubiese a mi favor.
Nombro como administrador de los beneficiarios menores de edad (si los hubiese) a:
Nombre
Parentesco con el asociado
Teléfono

Cédula n°
Observaciones